Schweizerische Gesellschaft für Allgemeinmedizin
Société Suisse de Médecine Génerérale
Società Svizzera di Medicina Generale



Qualitätszirkel

Zusammenfassung

"Ärztliche Qualitätszirkel:
Neue Chance oder alter Wein in neuen Schläuchen"

Ein Artikel von Ferdinand M. Gerlach, Ottmahr Bahrs, Joachim Szecsenyi

  1. Professionalisierung

  2. Prinzipien der Qualitätszirkel

  3. Rolle des Moderators

  4. Abgrenzung von Qualitätszirkeln

  5. Thesen zur Bedeutung von ärztlichen Qualitätszirkeln für die hausärztliche Versorgung

 


Hausärztliche Qualitäts-Zirkel

Im hausärztliche Qualitäts-Zirkel, weitgehend synonym (je nach Land und Regionund) mit Peer Review Groups, Audit Cycles, Cercle de Perfection, Qualitäts-Zirkeln oder Qualitäts-Kränzli wird versucht, den Qualitäts-Zyklus als Fortbildungsmöglichkeit zu durchgehen. Dieser Prozess ist eine Gruppenarbeit im Expertenkreis, die von Moderatoren unterstützt wird und

  • erfahrungsbezogen

  • kontinuierlich

  • problemzentriert

  • systematisch

  • rekunstruktiv (fallbezogen) und

  • zielgerichtet ist.

Die SGAM hat begonnen,

  • unter Mitwirkung ihrer EQuiP-Vertreter Niklaus Egli und Beat Künzi, ein Moderatorentraining für Qualitätszirkel anzubieten und

  • unter der Mitwirkung von Michael Peltenburg die Bildung von Videokränzli (in Deutschland Videoseminare) in Anlehnung an Behavioral Sciences Groups der McMaster Universität, anzuregen.

Zurück an den Seitenanfang

 

Ärztliche Qualitätszirkel: Neue Chance oder alter Wein in neuen Schläuchen

Ferdinand M. Gerlach, Ottmahr Bahrs, Joachim Szecsenyi

Professionalisierung

Für die teilnehmenden Allgemeinärzte besteht nach unserer Beobachtung die Möglichkeit einer weitergehenden Professionalisierung hausärztlicher Tätigkeit und Aufwertung des eigenen Selbstverständnisses. Insbesondere die Ausbildung einer gemeinsamen Identität als eigenständiger Fachdisziplin beziehungsweise Berufsgruppe sowie die Chance zur fachbezogenen Solidarisierung allgemeinärztlich tätiger Kolleginnen und Kollegen eröffnet neue Perspektiven gemeinsamer Arbeit im Qualitätszirkel.

Zurück an den Seitenanfang

Was ist ein Qualitätszirkel?

Handelt es sich hier möglicherweise nur um eine vorübergehende modische Erscheinung oder gar um «alten Wein in neuen Schläuchen»?

Generelle Prinzipien

modifiziert nach KBV 1993 und Bahrs, Gerlach und Szecsenyi 1994

Ärztliche Qualitätszirkel arbeiten:

  • auf freiwilliger Basis
  • mit selbstgewählten Themen
  • erfahrungsbezogen
  • auf der Grundlage des kollegialen Diskurses («peer review»)
  • themenzentriert
  • systematisch
  • zielbezogen
  • mit Evaluation ihrer Ergebnisse
  • kontinuierlich
  • mit Ärzten gleicher oder unterschiedlicher Fachrichtungen
  • mit festem Teilnehmerkreis
  • von Moderatoren unterstützt

Einige Kriterien klingen zunächst relativ allgemein und unspezifisch. Sie bedürfen daher der Erläuterung.

Im Qualitätszirkel findet sich eine Gruppe gleichrangiger Ärzte (sogenannte «peer group») zusammen. Offenheit und Bereitschaft zu Kritik und Selbstkritik sind nur auf freiwilliger Basis möglich. Jeder Arzt gilt im Qualitätszirkel, über vorhandene Unterschiede hinweg, als «Experte seiner eigenen Praxis». Experten anderer Disziplinen oder Spezialisten aus Kliniken beziehungsweise anderen Institutionen können von den Teilnehmern eines Qualitätszirkels themenbezogen oder kontinuierlich hinzugezogen werden.

In prinzipiell gleichberechtigter Expertendiskussion arbeiten die Teilnehmer eines Qualitätszirkels unausgesprochene (implizite), aber dennoch handlungsrelevante Regeln beziehungsweise Routinen ihres Alltagshandelns heraus. Diese Explizierung kann in die Formulierung praxisadäquater Leitlinien für die tägliche Praxis münden und erlaubt dann auch eine eigenständige Überprüfung der Angemessenheit des eigenen Handels durch die teilnehmenden Kolleginnen und Kollegen («peer review»). Dies bedeutet also nicht Qualitäts«kontrolle» von «aussen» oder «oben» («top down»), sondern eigenständige Qualitäts«entwicklung» respektive «-förderung» von «innen» oder «unten» («bottom up»). Die Konfrontation von Fremd- und Selbstbeurteilung sowie das Beispiel der Kollegen erlauben, das eigene Handeln kritisch zu hinterfragen, zu bestätigen oder auch auf blinde Flecken aufmerksam zu machen.

Zurück an den Seitenanfang

Rolle des Moderators von grundlegender Bedeutung

Erfahrungsbezug bedeutet, dass die Zirkelteilnehmer sich auf der Basis ihrer konkreten Praxiserfahrungen einbringen, indem sie ihr Alltagshandeln dokumentieren und im Qualitätszirkel, beispielsweise im Rahmen von Fallvorstellungen, zur Diskussion stellen. Sowohl der Rückgriff auf bereits vorhandene Informationen (zum Beispiel Karteikarten, Gutachten, Kassenabrechnungsdaten, Rezepte) als auch die gezielte Erstellung im Hinblick auf die Diskussion im Qualitätszirkel (etwa durch Strichlisten für einfache Häufigkeitszählungen, Tonband- oder Videoaufzeichnungen) sind möglich.

Unabhängig von der Form der Dokumentation kann somit eine Aufbereitung der gewonnenen Informationen erfolgen, die eine systematische, thematisch und zeitlich begrenzte Diskussion im Zirkel erlaubt. Diese und andere Aufgaben werden in der Regel von den Moderatoren übernommen. Moderatoren organisieren den Gruppenprozess und schaffen die Voraussetzungen für eine konkrete Diskussion. Aufgabe des Moderators ist es, die Einhaltung der Gruppenregeln zu kontrollieren und damit eine kontinuierliche Arbeit zu ermöglichen.

Fruchtbare Gruppenarbeit erfordert zeitliche, inhaltliche und personale Kontinuität. Dies trifft in gleicher Weise auch für den ärztlichen Qualitätszirkel zu. Ein offener Erfahrungsaustausch kann sich nur in einer Atmosphäre von Verlässlichkeit und Gegenseitigkeit entfalten. Eine Gruppengrösse von insgesamt 8 bis 15 regelmässigen Teilnehmern, das heisst in der Regel etwa fünf bis zwölf jeweils anwesenden Kolleginnen und Kollegen, hat sich bewährt. Da sich Handlungsroutinen nicht ad hoc ändern lassen, ist eine regelmässige Teilnahme, zum Beispiel einmal im Monat für zwei bis drei Stunden, für den Lernprozess jedes einzelnen unabdingbar.

Es ist ratsam, sich thematisch und zeitlich definierte «Etappenziele» zu setzen, die in einem für alle überschaubaren Zeitrahmen erreichbar sind. Gruppendynamische Gründe sprechen ebenfalls dafür, sich mittels Themenzentrierung vorab ein inhaltliches Ziel zu setzen sowie einen Zeitpunkt für dessen voraussichtliche Erreichung zu vereinbaren. Entscheidend ist, dass sich die Gruppe auf ein gemeinsames selbstgewähltes Thema einigen kann.

Erst die Verfolgung des spezifischen gemeinsamen Ziels macht als konstituierendes Merkmal einen Qualitätszirkel aus. Vorgehen und Ziele können sich dabei durchaus unterscheiden: Fortbildung, Supervision und/oder Forschungsaspekte können mehr oder weniger im Vordergrund stehen. Eine klare Aufgabenstellung und zeitliche Perspektive sind jedoch in jedem Fall erforderlich, um die Motivation aufrechtzuerhalten.

Qualitätszirkel arbeiten systematisch und regelgeleitet. Gruppenbildung, Zielsetzung und Themenwahl folgen definierten Kriterien, und der jeweiligen Zirkeldiskussion liegen auf objektivierbare Weise gewonnene Daten zugrunde. Die Diskussion wird durch den Moderator initiiert und bis zu einem gewissen Grad strukturiert sowie in einem (kurzen) Protokoll festgehalten. Obwohl grundsätzlich wünschenswert, können eine zeitintensive Begleitforschung und Evaluation die Kapazitäten des Qualitätszirkels und seines Moderators übersteigen. Mit Einverständnis der Teilnehmer können diese Aufgaben an kooperierende wissenschaftliche Institutionen delegiert werden.

Zurück an den Seitenanfang

Sind Qualitätszirkel nur alter Wein in neuen Schläuchen?

Inwieweit sind Qualitätszirkel eine neue Erscheinung? Wo sind ihre Wurzeln und was unterscheidet sie von bekannten Formen ärztlicher Zusammenarbeit und Fortbildung? Eine Übersicht in Tabelle 2 lässt einige diesbezügliche Unterschiede erkennen.

Abgrenzung von Qualitätszirkeln zu anderen kollegialen Arbeitsgruppen (nach Bahrs, Gerlach und Szecsenyi 1994)

Qualitätszirkel
unterscheiden sich von

durch
traditioneller Fortbildung
  • eigene Expertenschaft
  • Themenzentrierung
  • Fallrekonstruktion
  • Kontinuität
Balint-Gruppe
  • Objektivierbarkeit
  • Behandlungsdokumente
  • Themenwahl
Ärzte-Stammtisch
  • Systematik
  • Befristung
  • Zielbezug
akademischer Wissenschaft
  • interkollegialen Rahmen
  • Praxisbezug
Selbsthilfegruppe
  • Systematik
  • Zielbezug
  • Gruppenzusammensetzung
  • Befristung

Auch Qualitätszirkel haben Wurzeln und sind keine völligen Neuschöpfungen. So gibt es Elemente hausärztlicher Qualitätszirkel, die an akademische Wissenschaft, traditionelle Fortbildungsveranstaltungen, Balint-Gruppen, Ärzte-Stammtische oder auch Selbsthilfegruppen erinnern. Es gibt Traditionslinien zu anderen kollegialen Arbeitsformen, und doch stellen Qualitätszirkel insgesamt eine eigenständige Arbeitsform dar. Alle genannten Formen ärztlicher Zusammenarbeit haben ihre eigenständige Bedeutung. Qualitätszirkel sollten dabei nicht als Konkurrenz-, sondern als freiwilliges Ergänzungsangebot verstanden werden.

Im benachbarten europäischen Ausland, insbesondere in Belgien, den Niederlanden, Grossbritannien und einigen skandinavischen Ländern, haben vor allem Allgemeinärztinnen und Allgemeinärzte schon zum Teil mehr als zehnjährige Erfahrungen in der Qualitätszirkelarbeit sammeln können. Die Arbeit von Qualitätszirkeln war durchweg ausserordentlich erfolgreich, und die Etablierung dieser neuen Erscheinungsform ärztlicher Zusammenarbeit schreitet in vielen europäischen Ländern immer weiter voran.

Zurück an den Seitenanfang

Bedeutung für den Einzelnen, die Berufsgruppe und die ambulante Versorgung

Inwieweit könnte es sich lohnen, gemeinsam mit Kolleginnen und Kollegen an einem Qualitätszirkel teilzunehmen, und welche Bedeutung kann diese Form ärztlicher Zusammenarbeit für den Einzelnen, die hausärztliche Berufsgruppe beziehungsweise die ambulante Versorgung insgesamt haben? Einige Gesichtspunkte dazu sind in Tabelle 3 zusammengefasst.

Ärztinnen und Ärzte, die bereits an Qualitätszirkeln teilnehmen, berichten insbesondere über eine emotionale und fachliche Entlastung der Alltagsarbeit in der Praxis durch die Teilnahme am Qualitätszirkel, die oft jahrelang vermisst wurde. Die Selbstreflexion eigenen Handelns, die Konfrontation von Selbst- und Fremdwahrnehmung, der offene Austausch mit Kolleginnen und Kollegen sowie die Entwicklung von praxisadäquaten Leitlinien im Qualitätszirkel können zusammen zu einer Verbesserung der Patientenversorgung und der eigenen Arbeitszufriedenheit führen. Es gibt inzwischen eine Reihe von Untersuchungen, die zeigen, dass qualitative Verbesserungen der Patientenversorgung erwartet werden können.

Natürlich gibt es neben den geschilderten Vorteilen und Möglichkeiten, die mit einer Mitwirkung an ärztlichen Qualitätszirkeln verbunden sind, auch denkbare Vorbehalte und in Kauf zu nehmende Nachteile (zum Beispiel Zeitaufwand, Kosten, Kritik durch Kollegen, Verunsicherung, umstrittene Handlungsleitlinien etc.).

Zurück an den Seitenanfang

Thesen zur Bedeutung von ärztlichen Qualitätszirkeln für die hausärztliche Versorgung

hin zu statt
  • Selbstbestimmter Qualitätsförderung mit Reflexion der Alltagspraxis von unten («bottom up»)
  • bürokratischer Qualitätskontrolle am «grünen Tisch» von oben («top down»)
  • fachlicher und emotionaler Entlastung durch interkollegiale Supervision in offener Atmosphäre
  • ärztlicher Tätigkeit ohne Entlastung und externe Unterstützung
  • Spass und Freude am Beruf durch interkollegiales und interaktives Lernen am eigenen Handeln
  • inneren Widerstands gegen klassische, theorielastige Fortbildungsformen mit Expertendominanz
  • kontinuierlichem interkollegialem Austausch
  • sporadischer Nutzung von Fortbildungsangeboten und Isolation in der eigenen Praxis
  • Hilfestellung aus der Praxis für die Praxis
  • Fortbildung aus der Krankenhausperspektive
  • Berücksichtigung der Mehrdimensionalität von Krankheit und der Subjektivität von Arzt und Patient
  • Ausrichtung an einem monokausal angelegten Krankheitskonzept
  • Verbesserung der Versorgung durch Reflexion der Alltagspraxis
  • icht mehr hinterfragter Handlungsroutinen
Zurück an den Seitenanfang

Statt Regulierung des Praxisalltags «von oben» Definition der Qualität ärztlichen Handelns aus der Praxis heraus:

Im neuen KVG werden die Ärzteschaft beziehungsweise jeder einzelne Arzt zwar zur Durchführung von Massnahmen zur Qualitätssicherung verpflichtet. Es ist zu erwarten, dass Qualitätssicherung ein Thema ist, dem sich auf Dauer niemand entziehen kann. Es kommt jetzt jedoch darauf an, «wer» in Zukunft festlegt, «was» unter der Qualität ärztlicher Tätigkeit verstanden wird und «ob» beziehungsweise «wann» und «wie» entsprechende Nachweise erbracht werden müssen. Ärztliche Qualitätszirkel bieten die einmalige, möglicherweise letzte Chance, auf freiwilliger Basis, innerärztlich und aus der Praxis heraus («bottom up») diese Fragen zu beantworten. Solange niedergelassene Ärztinnen und Ärzte diese Aufgaben nicht selbst anpacken und aus der Sicht ihrer alltäglichen Praxisprobleme heraus lösen, muss damit gerechnet werden, dass Kostenträger oder der Gesetzgeber Standards vorgeben und diese im Rahmen bürokratischer Kontrollen einklagen («top down»).

Viele Ärztinnen und Ärzte haben bereits die Initiative ergriffen und sich in ärztlichen Qualitätszirkeln zusammengefunden. Die bisherigen Erfahrungen sind ermutigend und sprechen dafür, dass sich auf diese Weise sowohl die Lebens- und Arbeitsqualität der teilnehmenden Ärztinnen und Ärzte als auch die Versorgungsqualität ihrer Patienten verbessern lässt.

Ferdinand M. Gerlach
Ottmahr Bahrs
Joachim Szecsenyi

Literatur bei den Verfassern.

Anschrift für die Autoren: Dr. med. Ferdinand M. Gerlach, MSP, MHH, Abteilung Allgemeinmedizin, D-30623 Hannover.

Der Artikel erschien zuerst in «Der Praktische Arzt». Die Übernahme erfolgt mit freundlicher Genehmigung des Verlags.

Zurück an den Seitenanfang

letzte Bearbeitung: Tuesday, 21. September 1999