Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin


Das DEGAM-Konzept – Entwicklung, Verbreitung, Implementierung und Evaluation von Leitlinien für die hausärztliche Praxis

Autoren: Ferdinand M. Gerlach, Martin Beyer, Matthias Berndt, Joachim Szecsenyi, Heinz-Harald Abholz, Gisela C. Fischer


Zusammenfassung

Die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) hat nach internationalen Vorbildern damit begonnen, im Rahmen eines "Zehnstufenplans" wissenschaftlich fundierte und zugleich praxiserprobte Leitlinien zu entwickeln. Ziel ist die Beschreibung einer im Einzelfall angemessenen, bedarfsgerechten hausärztlichen Grundversorgung. Die Entwicklung erfolgt nach den Prinzipien der "evidence-based medicine", bezieht Anwender wie Patienten ein und umfaßt bereits vor Veröffentlichung einer Leitlinie die Prüfung von Praktikabilität und Akzeptanz in einem Praxistest. Zur Unterstützung der Implementierung in die Praxis besteht jede Leitlinie aus mindestens fünf Modulen, darunter speziellen Materialien, die sich an Praxismitarbeiter und Patienten richten. Anhand einer Checkliste der Ärztlichen Zentralstelle Qualitätssicherung wird die methodische Qualität der Leitlinien überprüft. Die Evaluation von Folgen und Wirkungen der Leitlinien auf die Patientenversorgung ist ebenfalls fester Bestandteil des DEGAM-Konzeptes.

Sachwörter: Leitlinien, Allgemeinmedizin, Implementierung, Evaluation, evidence-based medicine


Warum Leitlinien für die hausärztliche Praxis?

Leitlinien sind nach dem Verständnis der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin, DEGAM

"... systematisch entwickelte Empfehlungen, die Grundlagen für die gemeinsame Entscheidung von Ärzten und deren Patienten zu einer im Einzelfall sinnvollen gesundheitlichen Versorgung darstellen."

Diese Formulierung entspricht weitgehend einer deutschen Übersetzung der international breit akzeptierten Definition des "Institutes of Medicine" (9) und steht in Einklang mit entsprechenden Formulierungen von Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung (4). Leitlinien richten sich demnach an Ärzte und ihre Patienten, denen eine gemeinsame Entscheidung über eine im Einzelfall sinnvolle Versorgung ermöglicht werden soll. In diesem Sinne werden Leitlinien gelegentlich auch als ein "shared decision-support system" bezeichnet (21).

Explizites Ziel der DEGAM-Leitlinien ist es damit auch, nicht zu beschreiben was maximal möglich ist, sondern Hilfestellungen für eine individuell angemessene, aufgabengerechte hausärztliche bzw. allgemeinmedizinische Grundversorgung zu geben. Empfehlungen, die sich auf Aspekte einer rein spezialärztlichen Versorgung beziehen, sind nicht Gegenstand der DEGAM-Leitlinien.

Leitlinien könnten einem Problem entgegenwirken, das insbesondere für praktisch tätige Ärzte eine nahezu unüberwindbare Herausforderung darstellt. Schätzungen zufolge verdoppelt sich der Umfang der medizinischen Literatur etwa alle 10 Jahre, der Literaturzuwachs pro Jahr beträgt etwa 7 %. Um allein auf dem Gebiet der Inneren Medizin "up to date" zu bleiben, wäre die Lektüre von etwa 17 Originalarbeiten, wenigstens aber einer relevanten Schlüsselpublikation pro Tag erforderlich (6, 20). Die Lektüre dieser Arbeiten würde u. a. auch eine kritische Überprüfung der Studienmethodik, die Würdigung der Ergebnisse – vor dem Hintergrund vergleichbarer Studien – und eine Prüfung der Relevanz für die eigene Praxis bzw. einzelne Patienten erfordern. Angesichts dieser Informationsflut könnten Leitlinien, die nach den Prinzipien der "evidence-based medicine" entwickelt werden, und die eine darauf beruhende komprimierte Zusammenfassung praxisrelevanter Empfehlungen beinhalten, für eine wesentlich bessere Transparenz sorgen. Auch wenn insbesondere in der hausärztlichen Versorgung viele Patientenprobleme typischerweise komplex sind und vielfach bisher nicht untersucht wurden, besteht so doch die Chance, tendenziell mehr Patienten eine optimierte, ggf. auch kosteneffektivere Versorgung zu ermöglichen. Darüber hinaus ließen sich Verbesserungspotentiale identifizieren und die Wahrscheinlichkeit erwünschter Outcomes erhöhen. Auch die Markierung von Wissenslücken und zukünftigem Forschungsbedarf wären prinzipiell erwünschte Folgen einer systematischen Leitlinienentwicklung nach den Prinzipien der "evidence-based medicine".

Entscheidungen über eine sinnvolle gesundheitliche Versorgung im Einzelfall werden jedoch nicht allein durch evidenzbasierte Leitlinien determiniert, sondern sind in der Regel drei verschiedenen, zunehmend anerkannten Einflüssen ausgesetzt:

  1. den (evidenzbasierten) Leitlinienempfehlungen
  2. der medizinischen (ärztlichen) Beurteilung der besonderen Bedingungen des Einzelfalls ("clinical judgement")
  3. den Präferenzen des Patienten ("patient preferences")

Dieser Zusammenhang spielt gerade in der hausärztlichen Versorgung mit ihren oft vielschichtigen Problemkonstellationen eine Rolle. Leitlinien können hier wesentlich dazu beitragen, mehr Klarheit bzw. Transparenz für Arzt und Patient zu schaffen und so als vertrauensbildende Maßnahme deren Kommunikation dialogischer zu gestalten (13).


Wie entwickeln? Der DEGAM-"Zehnstufenplan"

In viel beachteten Übersichtsarbeiten (18, 19) haben Grimshaw et al. insgesamt 91 Einzelstudien zu Wirkungen und Folgen von Leitlinien analysiert. Für unterschiedliche Strategien zur Entwicklung, Verbreitung und Umsetzung von Leitlinien läßt sich damit die Wahrscheinlichkeit angeben, mit der eine Effektivität von Leitlinien hinsichtlich ihrer tatsächlichen Umsetzung in die tägliche Praxis erwartet werden kann (vgl. auch 17). Die Erkenntnisse aus den bisher vorliegenden Evaluationsstudien haben weltweit nachhaltigen Einfluß auf die Konzeption von Programmen zur Entwicklung, Verbreitung und Implementierung von Leitlinien gehabt (u. a. 34).

In Deutschland wurden erste Vorschläge zur strukturierten Entwicklung von Leitlinien in der Allgemeinmedizin, die internationale Evaluationsergebnisse verschiedener Programme zur Leitlinienerstellung berücksichtigten, bereits 1995 publiziert (14, 29). Die DEGAM hat 1997 – auf der Basis der vorliegenden Ergebnisse und der konkreten Erfahrungen von Kolleginnen und Kollegen aus anderen europäischen Ländern – schließlich ein Konzept zur Entwicklung, Verbreitung und Implementierung von Leitlinien für die hausärztliche Praxis verabschiedet und zwischenzeitlich fortgeschrieben, das im folgenden vorgestellt wird (vg. auch 7).

Im Rahmen ihrer Entwicklung folgt jede DEGAM-Leitlinie einem transparenten "zehnstufigen" Ablaufplan (Tab. 1). Die gesamte Leitlinienarbeit der DEGAM wird federführend vom DEGAM-Arbeitskreis "Leitlinien" initiiert und koordiniert. Der Arbeitskreis ist der Sektion Qualitätsförderung der DEGAM zugeordnet und über deren Sprecher im Präsidium vertreten.

Tab. 1: Zehnstufenplan der DEGAM

  1. Beauftragung eines "koordinierenden Zentrums"
  2. Konstituierung einer themenbezogenen Arbeitsgruppe mit interdisziplinärer Besetzung und Durchführung einer Literatur-Review
  3. Erstellung eines "Erstentwurfs"
  4. Strukturierte Stellungnahme eines "Ärztepanels"
    (ca. 25 Allgemeinärzte aus Forschung, Lehre und Praxis)
  5. Resultierender "Zweitentwurf" wird mit externen Experten diskutiert:
    ggf. ein modifizierter "Drittentwurf" erarbeitet
  6. Diskussion mit Fachgesellschaften und Berufsverbänden:
    ggf. Erstellung eines "Viertentwurfs"
  7. "Praxistest" in Qualitätszirkeln, Praxisnetzen und Einzelpraxen
  8. Erstellung eines "Fünftentwurfs" und formale Überprüfung
  9. Präsentation durch die Autorengruppe und Autorisierung als Empfehlung der DEGAM
  10. Erstveröffentlichung im "Forum Qualität" der ZFA–Zeitschrift für Allgemeinmedizin

Für jedes Leitlinienthema wird demnach von der DEGAM ein "koordinierendes Zentrum" beauftragt, das jeweils einer allgemeinmedizinischen Universitätseinrichtung (Lehrstuhl oder Lehrauftrag) entspricht. Die jeweils verantwortlichen Autoren bilden eine Arbeitsgruppe, die zunächst eine Literatur-Review nach den Prinzipien der "evidence-based medicine" durchführt. Dabei wird versucht, für alle Empfehlungen einen "level of evidence" anzugeben, der in der Spannbreite zwischen Belegen in Form einer Metaanalyse randomisierter kontrollierter Studien (Level Ia) und alleiniger Expertenmeinung (Level IV als Hinweis auf das Fehlen methodisch guter Studien) schwanken kann. Wie auch in anderen Ländern, in denen ähnlich verfahren wird, muß bei dieser Graduierung in Kauf genommen werden, daß die Beurteilung von Studien nach ihrem Design andere wichtige Qualitätsmerkmale wie die Probandenzahl, die Patientenselektion, die drop out Rate etc. unberücksichtigt läßt (27).

Nach Erstellung eines Erstentwurfs wird dieser durch ein Panel von etwa 25 erfahrenen Allgemeinärzten aus Forschung, Lehre und Praxis beurteilt. Mit Hilfe eines strukturierten Fragebogens werden hier die einzelnen Empfehlungen zu Anamnese, Diagnostik und Therapie nach inhaltlichen und formalen Kriterien beurteilt. Auch erste Einschätzungen zu Akzeptanz und Praktikabilität unter Praxisbedingungen werden hier erhoben. Die hier und im später folgenden Praxistest (Stufe 7) praktizierte, aktive Einbeziehung von Anwendern dient u. a. der Identifizierung von Barrieren, die eine spätere Umsetzung in die tägliche Praxis behindern könnten. In verschiedenen Evaluationsstudien hat sich dieses Vorgehen als wichtiges Elemente erfolgreicher Leitlinienentwicklung erwiesen (u. a. 26, 31).

Die Ergebnisse der Panelbefragung fließen in einen daraufhin modifizierten Zweitentwurf ein, der mit einzelnen externen Experten diskutiert wird. Dabei kann es sich je nach Thema um Vertreter anderer Berufsgruppen (z. B. Pflege, Krankengymnastik, Pharmazie, Psychologie etc.), um Allgemeinärzte mit einer Schwerpunktbildung im relevanten Bereich oder auch um einzelne Spezialisten angrenzender Fachgebiete handeln.

Der daraus entstehende "Drittentwurf" wird – mit der offiziellen Einladung zu einer Kommentierung – an alle wissenschaftlichen Fachgesellschaften gesandt, die ebenfalls mit der Betreuung des jeweiligen Beratungsanlasses befaßt sind. Bei dieser Gelegenheit wird auch der Berufsverband der Allgemeinärzte Deutschlands (BDA) um eine Stellungnahme gebeten. Neben inhaltlichen und formalen Aspekten der jeweiligen Leitlinienempfehlungen stehen hier insbesondere die Indikationen zur Überweisung und Rücküberweisung im Vordergrund. Die kritischen Anmerkungen und Vorschläge der verschiedenen Fachgesellschaften werden hinsichtlich ihrer Evidenz und Relevanz für die hausärztliche Versorgung geprüft sowie abgewogen und schlagen sich in einem Viertentwurf nieder.

Anschließend – bei Bedarf auch parallel – wird ein Praxistest durchgeführt. Zu diesem Zweck werden die verschiedenen Leitlinien-Module in etwa zwanzig hausärztlichen Praxen für einen Zeitraum von jeweils vier Wochen erprobt. Ziel des explorativen Praxistests ist die Feststellung der Akzeptanz und Praktikabilität der Leitlinie unter Praxisbedingungen. Zu diesem Zweck werden alle beteiligten Ärzte und Praxismitarbeiter sowie die in diesem Zeitraum behandelten Patienten strukturiert nach ihren konkreten Erfahrungen und ihrer persönlichen Einschätzung befragt.

Da in Deutschland mehr als 2300 vertragsärztliche Qualitätszirkel mit etwa 28.000 potentiellen Anwendern aller Fachrichtungen arbeiten (15, 16), die eine Reihe eigener Leitlinien entwickelt haben (u. a. 30), wird spätestens im Rahmen des Praxistests versucht, deren Erfahrungspotential und pragmatische Problemlösungsansätze zu nutzen (28).

Die resultierenden Erkenntnisse fließen in einen Fünftentwurf der Leitlinie ein. Zu Selbstkontrolle und zur Gewährleistung größtmöglicher Transparenz gegenüber späteren Nutzern (vgl. u. a. 5, 27) wird jede Leitlinie anhand der Checkliste "Methodische Qualität von Leitlinien" (1, 25) formal überprüft. Die dabei zugrunde liegenden Qualitätskriterien für Leitlinien beruhen weitgehend auf den vom Institute of Medicine formulierten Anforderungen (10) und wurden von der Ärztlichen Zentralstelle Qualitätssicherung (ÄZQ) in dieser Checkliste operationalisiert. Auch an eine regelmäßige Revision der Leitlinien wird dabei gedacht: Alle Leitlinien tragen ein "Gültigkeitsdatum", an dem die Aktualität der Empfehlungen überprüft wird. Der sich so ergebende Aufbau der Leitlinien-Langfassung ist in Tab. 2 dargestellt und läßt die verschiedenen Elemente erkennen, die – über die eigentlichen Empfehlungen hinaus – fester Bestandteil jeder DEGAM-Leitlinie sind.

Tab. 2: Aufbau der Langfassung

  • Einführung, Inhaltsverzeichnis, Definitionen
  • Ziele und Epidemiologie des Beratungsanlasses
  • Vorgehensweise
  • Zusammenfassung der Empfehlungen
  • Erwartete Ergebnisse
  • Methodik, Beweise, Auswahlkriterien
  • Nutzen, Nebenwirkungen, Kosten
  • Verbreitungs- und Implementierungsplan
  • Evaluation und vergleichbare Leitlinien
  • Gültigkeitsdauer und Fortschreibung
  • Autoren, Kooperationspartner, Sponsoren, Konsensusverfahren
  • Literatur

Der Leitlinien-Entwurf wird schließlich von der Autorengruppe fachöffentlich präsentiert und nach abschließender Diskussion im DEGAM-Arbeitskreis "Leitlinien" als offizielle Empfehlung der DEGAM autorisiert. Die Erstveröffentlichung erfolgt im Forum Qualität der ZFA–Zeitschrift für Allgemeinmedizin.

Die DEGAM hat sich zum Ziel gesetzt, bis zum Ende des Jahres 2001 für etwa 15 bis 20 Themen, die aus allgemeinmedizinischer Sicht prioritär sind, Leitlinien zu erarbeiten. Voraussetzung für die entscheidungsorientierende Funktion einer medizinischen Leitlinie ist oftmals, daß die Leitlinie nicht von einer bereits verifizierten Diagnose (z. B. "Bandscheibenvorfall") sondern vom Patientenanliegen oder Behandlungsanlaß (z. B. "Rückenschmerz") ausgeht. Insbesondere in der ambulanten (hausärztlichen und spezialistischen) Versorgung muß von noch wenig selektierten Patientenanliegen ausgegangen werden, bei denen die ersten Abklärungsschritte oft weichenstellende Bedeutung haben. Deshalb wird versucht, nach Möglichkeit von noch undifferenzierten Beratungsanlässen und nicht von bereits differentialdiagnostisch abgeklärten, verifizierten Diagnosen auszugehen. In Tab. 3 sind die derzeit bearbeiteten 16 Themen, die jeweils verantwortlichen koordinierenden Zentren sowie die bisher erreichten Entwicklungsstufen dargestellt.

Tab. 3: Themen, koordinierende Zentren und Entwicklungsstand

Themen Zentren

Stufe

  • Brennen beim Wasserlassen
Göttingen

6

  • Der ältere Sturzpatient
  • Ulm

    3

  • Diabetes mellitus
  • Düsseldorf

    1

  • Geriatrisches Assessment
  • Hannover

    2

  • Halsschmerzen
  • Hannover

    3

  • Harninkontinenz
  • Hannover

    3

  • Husten
  • Berlin

    3

  • Müdigkeit
  • Marburg + Münster

    3

  • Nachlassen geistiger Leistungsfähigkeit
  • Hannover

    1

  • Ohrenschmerzen
  • Düsseldorf

    3

  • Rückenschmerzen
  • Freiburg + Göttingen

    2

  • Schlaganfall
  • Frankfurt

    1

  • Schwindel
  • Düsseldorf

    3

  • Sinusitis
  • Hannover

    3

  • Umgang mit pflegenden Angehörigen
  • Hannover

    3

  • Venenleiden
  • Düsseldorf

    1


    Wie verbreiten und implementieren? Fünf "Module" für die Praxis

    Zahlreiche Evaluationsstudien zeigen, daß hinsichtlich der Verbreitung von Leitlinien die Veröffentlichung in Fachzeitschriften oder auch das gezielte Anschreiben einer Zielgruppe lediglich eine geringe bzw. unterdurchschnittliche Effektivität erwarten lassen (u. a. 11, 19). Für eine Implementierung von Leitlinien, d. h. eine Verhaltensänderung in der täglichen Praxis, erwiesen sich allgemeine Hinweise auf bestehende Leitlinien bzw. Erinnerungen als wenig effektiv. Ideal sind den Untersuchungen zufolge jedoch patientenspezifische, d. h. konkrete, problembezogene Hinweise zum Zeitpunkt der Konsultation, die in den Praxisalltag integriert werden (z. B. durch eine entsprechende Meldung der Praxis-EDV oder Praxis-Checklisten). Jede DEGAM-Leitlinie besteht daher aus mindestens fünf Modulen (inkl. Langfassung), die eine Implementierung der Empfehlungen im Praxisalltag unterstützen sollen und im folgenden vorgestellt werden.


    Lang- und Kurzfassung für Ärztinnen und Ärzte

    Neben der ausführlichen Langfassung einer Leitlinie, die neben den eigentlichen Empfehlungen eine ganze Reihe von Hintergrundinformationen zum gezielten Nachlesen enthält (Aufbau vgl. Tab. 2), wird zu jeder Leitlinie eine Kurzfassung erstellt.

    Die Kurzfassung enthält eine übersichtliche, prozeßorientierte Darstellung, die sich an typischen Praxisabläufen orientiert. Auf einer maximal zwei DIN-A5-Seiten umfassenden laminierten Kunststoffkarte finden sich knappe Angaben zu:

    • wichtigen Ursachen,
    • abwendbar gefährlichen Verläufen (den sog. "red flags"),
    • hausärztlicher (Differential-)Diagnostik (Anamnese, körperliche und technische Untersuchungen),
    • Indikationen zur Überweisung bzw. Einweisung,
    • Stufentherapie und
    • Empfehlungen für Patienten.

    Soweit Studien zu einzelnen Empfehlungen einer Leitlinie vorliegen, wird die "Stärke der Empfehlung" (A, B oder C) angegeben. Steht in der Leitlinie ein "A" hinter einer Empfehlung, so liegen randomisierte kontrollierte Studien vor, die diese Empfehlung stützen. Ein "C" steht hingegen für "Expertenmeinungen" und somit für das Fehlen guter klinischer Studien.

    Die Kurzfassung ersetzt als "quick reference guide" nicht die Langfassung. Geplant ist eine Sammlung aller sukzessive produzierten Leitlinien in einem Loseblattsystem, das am Arbeitsplatz des Arztes griffbereit gehalten werden kann und durch Werkzeuge zum gezielten Qualitätsmanagement in der Praxis erweitert wird. Eine Integration der Leitlinien-Kurzfassung in gängige Praxis-EDV-Systeme wird derzeit konzipiert. Dabei sollen insbesondere Masken mit Erinnerungs- oder Auditfunktion die Bereitstellung der Leitlinienempfehlungen im Augenblick der Entscheidungsfindung unterstützen.


    Telefonleitfaden für Praxismitarbeiter/innen

    Da auch Praxismitarbeiter/innen wichtige Aufgaben bei der praktischen Umsetzung von Leitlinien haben, ist deren konsequente Einbeziehung fester Bestandteil des DEGAM-Konzeptes. So wird zu jeder Leitlinie ein kurzgefaßter, ebenfalls prozeßorientierter Telefonleitfaden für Praxismitarbeiterinnen entwickelt, der bei Anrufen von Patienten eine erste Vorklärung ermöglicht. Auch erste Hinweise an den Patienten zur Vorbereitung des Praxisbesuchs können hier vorgeschlagen werden.

    Ausstattung und Format gleichen der Kurzfassung für Ärztinnen und Ärzte. Es ist vorgesehen, die Materialien für Praxismitarbeiter/innen in einem separaten Sammelordner an deren Arbeitsplatz bereitzuhalten. Die verantwortliche Einbeziehung kann eine Stärkung der Arzthelfer/innen innerhalb des Praxisteams und eine Optimierung von Praxisabläufen bei gleichzeitiger Entlastung des Arztes zur Folge haben. In Abhängigkeit von weiteren Erfahrungen bei der Entwicklung und Implementation ist daran gedacht, die Funktion der Telefonleitfäden zu erweitern bzw. zusätzliche Materialien für Praxismitarbeiter/innen zu entwickeln. In Frage kommen hier z. B. Checklisten zur Praxisorganisation oder Unterlagen zur Schulung von Patienten mit chronischen Krankheiten.


    Infozept

    Zur Ausgabe im Sprechzimmer eignen sich individuell auf den Patienten abgestimmte "Infozepte". Diese sehen ähnlich wie ein Privatrezept aus und enthalten Informationen über spezifische medikamentöse und nicht-medikamentöse Maßnahmen.

    Da viele Patienten erfahrungsgemäß bereits beim Verlassen des Sprechzimmers einen Teil der zuvor gegebenen Hinweise vergessen haben, sollen die mündlichen Empfehlungen des Arztes auf diese Weise in Erinnerung gebracht werden. Der Inhalt der Infozepte wird handschriftlich oder mit Hilfe der Praxis-EDV individuell angepaßt und dem Patienten vom Arzt übergeben. Das bewußt einem Privatrezept ähnelnde Infozept kann insbesondere dann eine wichtige Ersatzfunktion bekommen, wenn nicht-medikamentöse Maßnahmen (z. B. bewährte "Hausmittel") "rezeptiert" werden und so – eine oftmals ritualisierte – Verschreibung von Medikamenten vermieden werden soll.

    Durch bessere Information und Anregungen zur verantwortlichen Selbsthilfe soll darüber hinaus die Patientenrolle gestärkt werden.


    Patienten-Faltblatt

    Da Patienten im Sinne der eingangs dargestellten Leitlinien-Definition in die Lage versetzt werden sollen, gemeinsam mit ihrem Arzt eine informierte Entscheidung über eine angemessene Versorgung im Einzelfall zu treffen, ist es geradezu zwingend, wichtige Empfehlungen in die Sprache des Patienten zu übersetzen. Darüber hinaus haben Untersuchungen gezeigt, daß Informationsblätter für Patienten eine kosteneffektive Maßnahme zur Beeinflussung des gesundheitlichen Verhaltens von Patienten sind (z. B. 2). Neben den patienten-individuell modifizierten Infozepten werden daher zu jeder Leitlinie auch Patienten-Faltblätter mit allgemein interessierenden Informationen entwickelt.

    Die Faltblätter werden an der Anmeldung oder im Wartezimmer bereitgelegt und enthalten allgemeine Hinweise zum jeweiligen Problem. Dabei wird z. B. allgemeinverständlich auf folgende Fragen eingegangen: Was verursacht meine Beschwerden? Worum handelt es sich dabei? Ist meine Erkrankung gefährlich? Was kann ich selber tun? Was kann mein Arzt tun?

    Soweit Patienten durch entsprechende Materialien ebenfalls über Leitlinieninhalte informiert sind, kann die Kommunikation von Arzt und Patient über den Behandlungsverlauf informierter, transparenter und oftmals für den Patienten überzeugender verlaufen. Für Ärzte kann die bessere Information ihrer Patienten im Sinne einer vertrauensbildenden Maßnahme u. a. den Vorteil haben, daß überzogenen, manchmal falschen Erwartungen, die nicht zuletzt auf Sensationsberichten in Publikumsmedien fußen, auf diese Weise begegnet werden kann.


    Weitere Maßnahmen zur Unterstützung der Implementierung

    Nach internationaler Erfahrung (z. B. 9, 10, 17, 21, 22, 33) ist zumeist eine Anpassung zentral erstellter Leitlinien an die Gegebenheiten einzelner Einrichtungen erforderlich. Je nach Ausmaß der zugrundeliegenden Evidenz bestehen hier größere oder geringere Spielräume. Dabei eröffnet sich die Möglichkeit, Versorgungsprozesse konkret zu definieren, Verantwortlichkeiten zu klären, den Ressourceneinsatz zu planen und die Organisation besser auf ihre Versorgungsaufgaben auszurichten. Im Rahmen von vernetzten Strukturen, wie z. B. sog. ‘Praxisnetzen’, können Leitlinien zentrale Bedeutung für das Funktionieren arbeitsteiliger Versorgungsprozesse erlangen.

    Zur Verbreitung von Leitlinien sollten deren Inhalte auch integraler Bestandteil von Aus-, Weiter- und Fortbildungsmaßnahmen werden. So soll mittelfristig z. B. der Gegenstandskatalog für das Medizinstudium und das Curriculum für die Kursweiterbildung von Allgemeinärzten auf ein fall- und problemorientiertes Training der empfohlenen Strategien ausgerichtet werden.

    Generell haben sich vor allem solche Strategien zur Implementierung von Leitlinien als erfolgreich erwiesen, in denen eine gleichzeitige Kombination verschiedener Vorgehensweisen gewählt wurde (z. B. 32)


    Wie evaluieren?

    Eine medizinische Leitlinie hat letztlich nur dann eine Berechtigung, wenn durch sie der Gesundheitszustand von Patienten verbessert wird.

    Die Evaluation der DEGAM-Leitlinien erfolgt in mindestens drei Stufen:

    1. Im Rahmen der Leitlinienentwicklung werden in einem explorativen "Praxistest" bereits Akzeptanz und Praktikabilität der Leitlinie sowie der Implementierungsmodule evaluiert.
    2. Nach Autorisierung und Breiteneinführung der Leitlinien gilt es den tatsächlichen Grad der Umsetzung der einzelnen Empfehlungen in praktisches Handeln durch Ärzte/innen, Patienten/innen und Praxismitarbeiter/innen festzustellen.
    3. Auf der letzten und methodisch anspruchsvollsten Evaluationsstufe, soll der Frage nachgegangen werden, ob die DEGAM-Leitlinien auch zu einer Verbesserung der Patientengesundheit beitragen. Zur Vorbereitung einer entsprechenden Feststellung des Zielerreichungsgrades ist die Formulierung konkreter Evaluationsziele bereits fester Bestandteil der Langfassung jeder Leitlinie.

    Parallel zu den Stufen zwei und drei sollten auch die ökonomischen Auswirkungen der Leitlinie, ggf. in Zusammenarbeit mit Kassenärztlichen Vereinigungen, behandelnden Ärzten und Krankenkassen ermittelt werden.

    Die geschilderten Evaluationsvorhaben sind methodisch aufwendig, zeit- sowie personalintensiv und damit teuer. Ihre Realisierung ist von der Bereitstellung ausreichender Mittel abhängig. Untersuchungen zur Evaluation der Wirkungen und Folgen von Leitlinien sollten daher zunächst dort erfolgen, wo bereits Daten erhoben werden bzw. diese vergleichsweise leicht verfügbar sind und wo die Bildung von Kontrollgruppen unproblematisch ist. Entsprechende Bedingungen könnten ggf. in "vernetzten Praxen" angetroffen werden.

    Während die Evaluation von Leitlinien in anderen Ländern bereits eine hohe Forschungspriorität genießt und z. B. 1996 allein in Großbritannien 13 kontrollierte Studien zur Implementierung von Leitlinien in Allgemeinpraxen durchgeführt wurden (8), ist aus Deutschland bisher keine einzige vergleichbare Studie bekannt. Die Notwendigkeit einer Evaluation medizinischer Leitlinien ist hierzulande sogar Gegenstand einer kontroversen Diskussion (12).


    Merkmale des DEGAM-Konzeptes

    Das vorgestellte DEGAM-Konzept zur Entwicklung, Verbreitung, Implementierung und Evaluation von Leitlinien für die hausärztliche Praxis umfaßt eine Reihe von Aspekten bzw. Elementen, die im deutschen Sprachraum bisher wenig beachtet bzw. realisiert worden sind. Die wichtigsten Merkmale des DEGAM-Konzeptes zeigt die folgende Zusammenstellung:

    • Bei der Auswahl der Leitlinienthemen erfolgt nach Möglichkeit eine Orientierung an Patientenanliegen und weniger an bereits verifizierten Diagnosen.
    • Das gemeinsame Ziel der DEGAM-Leitlinien ist nicht die Darstellung maximal möglicher Versorgungsoptionen, sondern die Beschreibung eines angemessenen, aufgabengerechten Handelns im Einzelfall.
    • Das Entwicklungskonzept beruht auf internationalen Vorbildern bzw. Ergebnissen von Evaluationsstudien und sieht ein schrittweises Vorgehen im Rahmen eines "Zehnstufenplans" vor.
    • Die Entwicklung der einzelnen Empfehlungen erfolgt auf der Basis gründlicher Literaturanalysen nach den Prinzipien der "evidence-based medicine".
    • Soweit Studien als Belege für einzelne Empfehlungen vorliegen, werden in der Langfassung sechs verschiedene "levels of evidence" unterschieden. In der Kurzfassung werden diese zu einer dreistufigen "Stärke der Empfehlung" zusammengefaßt.
    • Die Beteiligung der späteren Anwender von Leitlinien ist essentieller Bestandteil des Zehnstufenplans. Eine kritische Beurteilung von Entwürfen erfolgt erstmals auf dem Wege einer Panel-Befragung von etwa 25 erfahrenen Allgemeinärzten/innen aus Forschung, Lehre und Praxis.
    • Darüber hinaus wird in einem Praxistest bereits vor der Veröffentlichung die Praktikabilität und Akzeptanz der Leitlinien unter Praxisbedingungen durch Ärzte/innen, Praxismitarbeiter/innen und Patienten/innen beurteilt.
    • Für Praxismitarbeiter/innen werden spezielle Telefonleitfäden mit Empfehlungen erstellt, die den Aufgaben des Praxisteams gerecht werden und z. B. bei Anrufen von Patienten eine erste Vorklärung ermöglichen.
    • Wichtige Leitlinieninhalte werden in Form von allgemeinen Patienten-Faltblättern und individuellen Infozepten auch in die Sprache von Patienten "übersetzt".
    • Die für den Einsatz in der Praxis bestimmten Module enthalten prozeßhafte Darstellungen, die sich an typischen Praxisabläufen orientieren.
    • Die Definition der Schnittstellen zu anderen Fachspezialisten, mit Angabe von Indikationen zur Überweisung und Einweisung, sind fester Bestandteil der Leitlinien und werden soweit möglich mit den betroffenen Fachgesellschaften abgestimmt.
    • Eine Strategie zur Verbreitung, Implementierung und Evaluation der Leitlinien ist integraler Bestandteil des DEGAM-Konzeptes.
    • Zur Vorbereitung einer späteren Überprüfung von Wirkungen und Folgen werden in jeder Leitlinie detaillierte Evaluationsziele und -kriterien angegeben.
    • Die Überprüfung der methodischen Qualität aller DEGAM-Leitlinien erfolgt mit Hilfe einer Checkliste der Ärztlichen Zentralstelle Qualitätssicherung.

    Leitlinien, die in angemessener Weise die verfügbare wissenschaftliche Evidenz berücksichtigen, richten sich als Werkzeuge zur Entscheidungsfindung an Ärzte wie Patienten und können darstellen, was in definierten Situationen zumeist "richtig" ist. Zur notwendigen Veränderung von konkreten klinisch-medizinischen und organisatorischen Versorgungsprozessen bedarf es allerdings zusätzlich eines strukturierten Qualitätsmanagements (vgl. auch 17). Dieses wirkt auf das System Praxis und kann gewährleisten, daß die "richtigen Dinge" auch in der "richtigen Weise" getan werden (3, 23).


    Schlussfolgerungen

    Die Erstellung effektiver Leitlinien für die praktische Medizin umfaßt weit mehr als die Zusammenfassung aktuellen Fachwissens. Ihre Entwicklung, Verbreitung, Umsetzung und Evaluation stellt ein sehr aufwendiges – jedoch gangbares – Unterfangen dar, das kontinuierliche, auf viele Personen verteilte, zeit- und ressourcenintensive Anstrengungen voraussetzt.

    Die Entwicklung und Umsetzung der einzelnen Empfehlungen verlangt eine Integration verschiedener Perspektiven. Neben der wissenschaftlichen Evidenz im engeren Sinne, können z. B. auch praxisepidemiologische oder gesundheitsökonomische Aspekte relevant sein. Weil dazu sehr wenig Informationen zur Verfügung stehen, besteht hier erheblicher Forschungsbedarf.

    Ein zum Teil noch offenes Problem stellt auch die Definition von Schnittstellen zu anderen Versorgungsebenen dar. Hier ist auf der einen Seite wenig wissenschaftliche Evidenz für Indikationen zur Überweisung-, Einweisung- oder Rücküberweisung verfügbar. Auf der anderen Seite besteht in dieser Frage hierzulande ein Spannungsfeld aus mehr oder weniger expliziten standes- und honorarpolitischen Interessen.

    Die Erfüllung von Kriterien zur methodischen Qualität von Leitlinien – wie in der Checkliste der Ärztlichen Zentralstelle Qualitätssicherung zusammengefaßt – ist kein bloßes formales Erfordernis. Erst die hier geforderte Klarheit und die in einem entsprechenden Clearingverfahren (24) auch nach außen dokumentierte Transparenz, erlauben Anwendern bzw. Betroffenen die Beurteilung einer Leitlinie und ihrer Empfehlungen.

    Neben einem Konzept zur Entwicklung, ist eine Strategie zur Verbreitung und Implementierung von Leitlinien zwingend erforderlich. Praxis- bzw. ablauforientierte "Werkzeuge", wie kurzgefaßte Informationen für Ärzte und Patienten – in gedruckter oder auch elektronischer Form – können dabei helfen, die einzelnen Leitlinienempfehlungen in die Entscheidungsfindung einzubeziehen und diese mit der ärztlichen Beurteilung des Einzelfalles sowie den Präferenzen des Patienten abzugleichen.

    Damit Leitlinien wirken, müssen konkrete Versorgungsprozesse verändert werden. Deshalb bedarf es ergänzend eines systematischen Qualitätsmanagements, das gezielt Schwachstellen und Verbesserungspotentiale identifiziert, Veränderungen initiiert und in der Praxis evaluiert.

    Die Evaluation der Wirkungen und Folgen von Leitlinien auf Qualität und Kosten der gesundheitlichen Versorgung ist eine wichtige, hierzulande bisher völlig vernachlässigte Aufgabe. Wie in anderen Ländern bereits üblich, sind Maßnahmen zur Evaluation von Leitlinien eine prioritäre Zukunftsaufgabe.


    Literatur

    1. Ärztliche Zentralstelle Qualitätssicherung (1998) Checkliste "Methodische Qualität von Leitlinien" Dtsch Ärztebl 95: A2576-A2579
    2. Englische Version: Appraisal Instrument to assess the Methodological Quality of Medical Guidelines
    3. Banks JC, Howie JGR (1998) Reducing consultations for symptoms of cystitis using a health education leaflet. Brit J Gen Pract 48:1595-1596
    4. Berwick DM (1996) A primer on leading the improvement of systems. Brit Med J 312:619-622.
    5. Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung (1997) Beurteilungskriterien für Leitlinien in der medizinischen Versorgung. Dtsch Ärztebl 94: A2154-2155,B-1622-1623, C-1754-1755 Englische Version: Evaluation criteria for Clinical Practice Guidelines in Germany
    6. Cluzeau F, Littlejohns P, Grimshaw J, Hopkins A (1995) Appraising clinical guidelines and the development of criteria – a pilot study. Journal of Interprofessional Care 9:227-235
    7. Davidoff F, Haynes B, Sackett D, Smith R (1995) Evidence based medicine. A new journal to help doctors identify the information they need. Brit Med J 310:1085-6
    8. DEGAM-Arbeitskreis "Leitlinien" (1997 und 1999) Konzept zur Entwicklung, Verbreitung, Implementierung und Evaluation von Leitlinien für die hausärztliche Praxis. Köln, Eigenverlag
    9. Dowie R (1998) A review of research in the United Kingdom to evaluate the implementation of clinical guidelines in general practice. Family Practice 15:462-470
    10. Field MJ, Lohr KN (eds) (1990) Clinical practice guidelines. Directions for a new program. Washington, National Academy Press
    11. Field MJ, Lohr KN (eds) (1992) Guidelines for clinical practice. From development to use. Washington, National Academy Press
    12. Freemantle N, Harvey EL, Grimshaw JM et al. (1996) The effectiveness of printed educational materials in changing the behaviour of healthcare professionals. In: The Cochrane Database of systematic reviews. Cochrane Library. The Cochrane Collaboration CD-ROM Oxford, Update Issue 3 1996
    13. Gerlach FM (1997) Qualitätsförderung: Das Leid mit den Leitlinien. Dtsch Ärztebl 94:A-1453dazu: Leserbriefe und Schlußwort 94:A2118-A2120
    14. Gerlach FM (1998) Leitlinien in der Medizin – Zwischen Patientenindividualität und Standardisierung medizinischer Behandlung. Berliner Medizinethische Schriften. Beiträge zu ethischen und rechtlichen Fragen der Medizin. Band 28. Dortmund, Humanitas Verlag,
    15. Gerlach FM, Bahrs O, Fischer GC et al. (1995) Leitlinien für die hausärztliche Praxis. Entwicklung, Verbreitung, Umsetzung. Z Allg Med 71:950-956
    16. Gerlach FM, Beyer M (1999) Wie haben sich Qualitätszirkel in Deutschland etabliert? In: Bahrs O, Gerlach FM, Szecsenyi J (Hrsg) Ärztliche Qualitätszirkel – Leitfaden für Klinik und Praxis. 4. völlig neu bearbeitete und erweiterte Auflage, Köln, Deutscher Ärzte-Verlag (im Druck)
    17. Gerlach FM, Beyer M, Römer A (1998) Quality circles in ambulatory care: state of development and future perspective in Germany. Int J Qual Health Care 10:35-42
    18. Gerlach FM et al. (1998) Leitlinien in Klinik und Praxis: Welche Anforderungen sollten moderne Leitlinien erfüllen? Welche Strategien zur Entwicklung, Verbreitung und Implementierung haben sich bewährt? Welchen Beitrag können Leitlinien zur Qualitätsförderung in der Medizin leisten? Dtsch Ärztebl 95:A-1014-A-1021
    19. Gerlach FM et al. (1999) Das DEGAM-Konzept - Entwicklung, Verbreitung, Implementierung und Evaluation von Leitlinien für die hausärztliche Praxis. ZaeFQ 93: 111-120
    20. Grimshaw J, Freemantle N, Wallace S et al. (1995) Developing and implementing clinical practice guidelines. Quality in Health Care 4:55-64
    21. Grimshaw JM, Russell IT (1993) Effect of clinical guidelines on medical practice: a systematic review of rigorous evaluations. Lancet 342:1317-1322
    22. Haynes RB (1993) ACP Journal Cub 119:A23-A24
    23. Hummers-Pradier E, Gerlach FM, Kochen MM: Von der wissenschaftlichen Evidenz zur praxisgerechten Leitlinie: die Entstehung der Leitlinie "Brennen beim Wasserlassen". Z.Allg.Med. 2000; 76:94-97
    24. Huttin C (1997) The use of clinical guidelines to improve medical practice: main issues in the United States. Int J Qual Health Care 9:207-214
    25. Karuza J, Calkins E, Feather J et al. (1995) Enhancing physician adoption of practice guidelines. Arch Intern Med 155:625-632
    26. Kibbe DC, Kaluzny AD, McLaughlin C (1994) Integrating Guidelines with Continuous Quality Improvement: Doing the Right Thing the Right Way to Achieve the Right Goals. J on Qual Improvement 20: 181-191
    27. Lauterbach KW, Lubecki P, Oesingmann U, Ollenschläger G, Richard S, Straub C (1997) Konzept eines Clearingverfahrens für Leitlinien in Deutschland. ZaeFQ 91: 283-288
    28. Ollenschläger G, Helou A, Kostovic-Cilic L, Perleth M, Raspe HH, Rienhoff O, Selbmann HK, Oesingmann U (1998) Die Checkliste zur methodischen Qualität von Leitlinien- ein Beitrag zur Qualitätsförderung ärztlicher Leitlinien. ZaeFQ 92: 191-194
    29. Onion CWR, Bartzokas CA (1998) Changing attitudes to infection management in primary care: a controlled trial of active versus passive guideline implementation strategies. Family Practice 15:99-104
    30. Steurer J (1998) Kritische Beurteilung von "Guidelines". Praxis 87:199-204
    31. Szecsenyi J (1995) Einstellung zu Handlungsleitlinien. Eine Umfrage unter Hausärzten, die in der Qualitätssicherung aktiv sind. In: Szecsenyi J, Gerlach FM (Hrsg) Stand und Zukunft der Qualitätssicherung in der Allgemeinmedizin. Stuttgart, Hippokrates Verlag, 105-115
    32. Szecsenyi J, Abholz H-H, Gerlach FM et al. (1995) Handlungsleitlinien für die Praxis entwerfen - aber wie? Z Allg Med 71:958-966
    33. Szecsenyi J, Bär H, Claus E et al. (1994) Halsschmerzpatienten als Thema eines hausärztlichen Qualitätszirkels. Bestandsaufnahme und Erarbeitung einer Handlungsleitlinie. Fortschr Med 112:245/39-250/44
    34. van der Weijden T, Grol R, Schouten BJ, Knottnerus A (1998) Barriers to working according to cholesterol guidelines. A randomized controlled trial on implementation of national guidelines in 20 general practices. Eur J Publ Health 8:113-118
    35. Wensing M, van der Weijden T, Grol R (1998) Implementing guidelines and innovations in general practice: which interventions are effective? Brit J Gen Pract 48:991-997
    36. Wise CG, Billi JE (1995) A model for practice guideline adaptation and implementation: empowerment of the physician. J Qual Improv 21:465-476
    37. World Health Organization (1997) Leitlinien in der gesundheitlichen Versorgung. Bericht von der Tagung der WHO, Schloss Velen, Westfalen, 26.-28.01.1997 (english Version: EUR/ICP NHP O22VD96 POLCO2 02 04) Copenhagen, WHO Regional Office for Europe

    Leitlinie

    Seit Ende November ist die erste autorisierte DEGAM-Leitlinie komplett 'online' verfuegbar.

    Zusammenfassende Informationen über das "Konzept zur Entwicklung, Verbreitung, Implementierung und Evaluation von Leitlinien für die hausaerztliche Praxis" finden sich unter: http://www.degam.de/S5_leit_konzept.html

    Obwohl die offizielle Publikation erst in Heft 1/2000 der Zeitschrift fuer Allgemeinmedizin vorgesehen ist, gibt es hier auch die von der DEGAM im September 1999 autorisierte Musterleitlinie "Brennen beim Wasserlassen" (inklusive aller Module für Ärzte, Praxisteams und Patienten): http://www.degam.de/S5_leit1.html

    Eine Uebersicht über die derzeit bearbeiteten Themen und die jeweils von der DEGAM beauftragten Autorenteams ist ebenfalls verfuegbar: http://www.degam.de/S5_leit_themen.html


    Finanzielle Unterstützung

    Die Erstellung des Entwurfs der DEGAM-Leitlinien Nr. 1 "Brennen beim Wasserlassen" wurde aus Planstellenmitteln der Abteilung für Allgemeinmedizin der Universität Göttingen finanziert.

    Die Organisations- und Koordinierungstätigkeiten der DEGAM-Geschäftstelle zur Leitlinienentwicklung wird durch Industriezuwendungen mitfinanziert. Themen und Inhalte der Leitlinien werden in keiner Weise beeinflußt.


    Korrespondenzadresse

    Geschäftstelle Leitlinien-Entwicklung der DEGAM. Abteilung Allgemeinmedizin – Universität Düsseldorf. Moorenstr. 5 – 40225 Düsseldorf.

    DEGAM im Internet: http://www.degam.de/


    Die DEGAM hat eine Entwicklerseite für die beauftragten Autoren der DEGAM-Leitlinien in Ihr Internetangebot eingestellt. Sinn ist es, den Leitlinien-Autoren Unterstützung zum jeweiligen Thema im Internet sowie zur Entwicklung der konkreten Leitlinien zu geben.

    Aufgrund eigener Bestandsaufnahmen hat die DEGAM:

    erstens Links zu allgemein wichtigen Ressourcen, Datenbanken, Fachzeitschriften etc. aufgenommen - 'Allgemeines zu Leitlinien',
    zweitens bereits im Internet verfügbare in- und ausländische Leitlinien zu den einzelnen in Entwicklung befindlichen Themen aufgeführt.

    Zu einzelnen Leitlinienthemen, die mangels internationaler Vorbilder schwer zu bearbeiten sind (Pflegende Angehörige, Sterbebegleitung), wurden auch Resultate von ersten Literaturrecherchen bereitgestellt. Diese ersetzen keinesfalls die eigene Recherche, sondern bieten den Entwicklern Stichworte und Ansatzpunkte für die eigene Recherche und zeigen auf, in welchen Bereichen Literatur/wiss. ‘Evidenz’ vorhanden sein könnte.

    Die Auswahl ist selbstverständlich vorläufig und nicht vollständig.

    Die Links werden zukünftig noch stärker nach ihrer inhaltlichen Bedeutung gegliedert.

    Im Sinne der Transparenz der Arbeit der DEGAM stehen diese Links nicht nur den Entwicklern, sondern auch der Öffentlichkeit zur Verfügung.

    arrow02.gif (255 Byte) Hier geht es zur Leitlinien-Hyperlinksammlung der DEGAM


    Gewinner des Deutschen Gesundheitspreises "Innovationen im Gesundheitswesen" 1999


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